Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất
Mẫu giấy khám sức khỏe
Phụ lục 1
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.....................................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
....................................................................................................
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ..............cm; Cân nặng: ............. ....kg;
Chỉ số BMI: ..................
Mạch: ........................lần/phút;
Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực: ………………………………………………
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ................................................................................................... Phân loại ......................................................................................................... b) Hô hấp: ........................................................................................................ Phân loại ......................................................................................................... c) Tiêu hóa: ....................................................................................................... Phân loại .......................................................................................................... d) Thận-Tiết niệu: ............................................................................................. Phân loại ........................................................................................................... đ) Cơ-xương-khớp: ................................................................................. e) Thần kinh: ................................................................... Phân loại ................................................................................. g) Tâm thần: ................................................................................ Phân loại ................................................................................... 2. Ngoại khoa: ........................................................................... Phân loại ............................................................................ 3. Sản phụ khoa: .................................................................... Phân loại .......................................................................... 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: ...................Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: .................... - Các bệnh về mắt (nếu có): ....................................................... - Phân loại: ................................................................................. 5. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:..........................m; Nói thầm:.............................m Tai phải: Nói thường:..........................m; Nói thầm:.............................m -Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…….................................... - Phân loại: ................................................................................. 6. Răng-Hàm-Mặt -Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................ + Hàm dưới: ................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)...................................... - Phân loại:................................................................................. 7. Da liễu: ................................................................................. Phân loại:................................................................................... |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
|
1. Xét nghiệm máu: a)Công thức máu: Số lượng HC: ........................................................... Số lượng Bạch cầu: ................................................. Số lượng Tiểu cầu:.................................................... b) Sinh hóa máu: Đường máu: ................................................................ Urê:........................................................................... Creatinin:.............................................................. ASAT (GOT):....................................ALAT (GPT): ............................................................................ c) Khác (nếu có):...................................................................................... 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ............................................................................... b) Prôtêin: ............................................................................... c) Khác (nếu có): .................................................................... 3. Chẩn đoán hình ảnh: ................................................................................................................... .................................................................................................................... |
IV. KẾT LUẬNM
1. Phân loại sức khỏe:.................(4) .................
2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................(5)..................................................
Đã có app VietJack trên điện thoại, giải bài tập SGK, SBT Soạn văn, Văn mẫu, Thi online, Bài giảng....miễn phí. Tải ngay ứng dụng trên Android và iOS.
Follow https://www.facebook.com/hoc.cung.vietjack/ để tiếp tục theo dõi các loạt bài mới nhất về ngữ pháp tiếng Anh, luyện thi TOEIC, Java,C,C++,Javascript,HTML,Python,Database,Mobile.... mới nhất của chúng tôi.
